मिशिगन पारिवारिक परिचारक देखभाल: 56-घंटे की सीमा और उचित दर

मिशिगन नो-फॉल्ट उपयोगिता समीक्षा — चिकित्सा पेशेवर बीमा दावा दस्तावेजों की समीक्षा कर रहा है
ज्ञानकोश · नो-फॉल्ट लाभ

मिशिगन फैमिली अटेंडेंट केयर: 56 घंटे की सीमा और उचित दर

अटॉर्नी मैनी चहल द्वारा · मई 2026 में अपडेट किया गया · पढ़ने का समय: ~7 मिनट

यदि किसी मिशिगन ऑटो दुर्घटना के बाद कोई पति/पत्नी, माता-पिता या वयस्क बच्चा इन-होम केयर (घर पर देखभाल) प्रदान कर रहा है, तो बीमाकर्ता को व्यक्तिगत चोट सुरक्षा (पीआईपी) लाभ के तहत उस काम के लिए भुगतान करना आवश्यक है एमसीएल 500.3107(1)(ए). हालांकि, 1 जुलाई 2021 के बाद प्रदान की गई देखभाल के लिए, 2019 के संशोधन एमसीएल 500.3157(10) कुछ परिवार-प्रदत्त देखभाल पर प्रति सप्ताह 56 घंटे की सीमा लागू करें जब तक कि बीमाकर्ता लिखित रूप में अधिक भुगतान करने के लिए सहमत न हो। कई दावों को बताया जाता है कि यह सीमा पूर्ण है। यह नहीं है।.

पारिवारिक परिचारिका देखभाल क्या है—और बीमाकर्ता इसका भुगतान क्यों करते हैं

अटेंडेंट केयर घायल व्यक्ति को गंभीर दुर्घटना के बाद घर पर सुरक्षित रूप से रहने के लिए आवश्यक, गैर-चिकित्सीय सहायता है: स्नान, कपड़े पहनने, शौचालय जाने, दवा लेने की याद दिलाने, स्थानांतरित करने, गिरने या भटकने से बचाव के लिए निगरानी, ​​गंभीर मस्तिष्क की चोट के बाद व्यवहार की ओर से संकेत और इसी तरह की व्यक्तिगत सेवाओं में मदद। मिशिगन नो-फॉल्ट एक्ट इस काम को “देखभाल, रिकवरी, या पुनर्वास” के तहत एक स्वीकार्य व्यय के रूप में मानता है एमसीएल 500.3107(1)(ए), और मिशिगन की अदालतों ने लंबे समय से माना है कि क़ानून लाइसेंसी एजेंसी द्वारा प्रदान की गई देखभाल और घर में रहने वाले रिश्तेदार द्वारा प्रदान की गई देखभाल के बीच कोई अंतर नहीं करता है।.

यह सिद्धांत मिशिगन सुप्रीम कोर्ट द्वारा इसकी पुष्टि की गई थी डगलस बनाम ऑलस्टेट इंश्योरेंस कंपनी., 492 मिशिगन 241 (2012)। परिवार द्वारा प्रदान की जाने वाली परिचारिका देखभाल, एजेंसी देखभाल के समान ही प्रतिदेय है, बशर्ते कि दावाकर्ता मुकदमे में चार तत्वों को सिद्ध करे।.

नियंत्रित नियम (डगलस बनाम ऑलस्टेट, मिशिगन 2012): MCL 500.3107(1)(a) के तहत PIP परिचारक-देखभाल लाभ प्राप्त करने के लिए, बीमित व्यक्ति को यह साबित करना होगा (1) वह खर्च घायल व्यक्ति की देखभाल, ठीक होने या पुनर्वास के लिए है; (2) यह उचित रूप से आवश्यक है; (3) यह हो चुका है; और (4) शुल्क उचित है।.

56 घंटे की सीमा: MCL 500.3157(10) वास्तव में क्या कहता है

सार्वजनिक अधिनियम 21, 2019 ने MCL 500.3157 को फिर से लिखा और उप-धारा (10) जोड़ी, जो 1 जुलाई, 2021 से प्रभावी है। उप-धारा में घर पर देखभाल सेवाओं के लिए भुगतान करने के ऑटो बीमाकर्ता के दायित्व को सीमित किया गया है प्रति सप्ताह 56 घंटे जब देखभाल तीन श्रेणियों के देखभाल करने वालों में से किसी एक द्वारा की जाती है:

  • रिश्तेदार घायल व्यक्ति का।.
  • घर का निवासी व्यक्ति घायल व्यक्ति का।.
  • एक व्यक्ति जिसके साथ घायल व्यक्ति का व्यापारिक या सामाजिक संबंध था चोट से पहले।.

कैप घंटे की दर की सीमा से जुड़ी हुई है एमसीएल 418.315 श्रमिक की विकलांगता क्षतिपूर्ति अधिनियम, जिसे 'नो-फॉल्ट' क़ानून संदर्भ द्वारा शामिल करता है। यह सीमा केवल घायल व्यक्ति के घर पर प्रदान की गई देखभाल पर लागू होती है; यह किसी कुशल नर्सिंग सुविधा, वयस्क भरण-पोषण गृह, समूह गृह, या अन्य पेशेवर सेटिंग में प्रदान की जाने वाली देखभाल पर लागू नहीं होती है, और यह तब भी लागू नहीं होती जब देखभाल किसी असंबंधित, गैर-निवासी पेशेवर देखभालकर्ता द्वारा प्रदान की जाती है, जैसे कि किसी एजेंसी के माध्यम से काम पर रखा गया होम हेल्थ सहायक।.

56 घंटे की सीमा का मतलब क्या नहीं है

बीमा और वित्तीय सेवा विभाग ने प्रकाशित किया बुलेटिन 2021-31-INS अगस्त 2021 में विशेष रूप से उन गलतफहमियों को दूर करने के लिए जो कैप के लागू होते ही सामने आईं। बुलेटिन में तीन बातें बताई गई हैं जो हर गंभीर रूप से घायल क्लेमेंट (दावेदार) को पता होनी चाहिए।.

1. कैप कुल परिचारक देखभाल पर एक कंबल की छत नहीं है

यदि किसी मस्तिष्क-आघात से उबरने वाले व्यक्ति को 24 घंटे की निगरानी (प्रति सप्ताह 168 घंटे) की आवश्यकता होती है, तो बीमाकर्ता केवल 56 घंटे का भुगतान करके जिम्मेदारी से किनारा नहीं कर सकता है। शेष 112 घंटों में पेशेवर देखभाल करने वालों या परिवार के देखभाल करने वालों द्वारा अनुबंध के तहत काम किया जाना चाहिए जिस पर बीमाकर्ता सहमत हुआ है, और बीमाकर्ता को उचित दर पर उन अतिरिक्त घंटों का भुगतान करना होगा।.

2. घायल व्यक्ति सभी उचित रूप से आवश्यक घंटों का हकदार है

डीआईएफएस स्पष्ट रूप से कहता है कि उपभोक्ताओं को अटेंडेंट केयर के उतने ही घंटे मिलेंगे जितने उचित रूप से आवश्यक होंगे, ठीक वैसे ही जैसे 2019 के संशोधनों से पहले थे। 56 घंटे की कैप एक विशिष्ट श्रेणी के देखभालकर्ता के लिए भुगतान की सीमा है; यह इस बारे में कोई नैदानिक ​​राय नहीं है कि रोगी को कितनी देखभाल की आवश्यकता है।.

3. बीमा कंपनियाँ - और उनमें से अधिकांश ने सहमति व्यक्त की है - अतिरिक्त पारिवारिक घंटों के लिए अनुबंध कर सकती हैं

बुलेटिन 2021-31-INS ने बताया कि मिशिगन के व्यक्तिगत ऑटो बाजार के 90% से अधिक का प्रतिनिधित्व करने वाले बीमाकर्ताओं ने DIFS को 56-घंटे की सीमा से परे के घंटों के लिए पारिवारिक देखभाल करने वालों को भुगतान करने वाले अनुबंधों में प्रवेश करने की अपनी इच्छा से अवगत कराया। एक अनुवर्ती बुलेटिन, बुलेटिन 2021-33-INS, उन अनुबंधों के लिए आवश्यकताएँ निर्धारित करता है। यदि आपका बीमाकर्ता पारिवारिक-देखभाल अनुबंध पर चर्चा करने से इनकार करता है या महीनों तक अनुरोध को खींचता है जबकि देखभाल का भुगतान नहीं होता है, तो यह आचरण MCL 500.3148 के तहत प्रथम-पक्ष पीआईपी मुकदमा का समर्थन करता है।.

पहले बनाम बाद में: 56 घंटे के नियम ने गणित कैसे बदला

मुद्दा1 जुलाई, 2021 से पहले1 जुलाई 2021 के बाद (वर्तमान)
पारिवारिक देखभाल पर वैधानिक घंटे की सीमाकोई नहीं। घंटे केवल उचित आवश्यकता से सीमित हैं।.56 घंटे/सप्ताह प्रति एमसीएल 500.3157(10) रिश्तेदारों, घरेलू सदस्यों, पूर्व व्यावसायिक/सामाजिक परिचितों के लिए।.
घंटे की दर की सीमा“MCL 500.3107(1)(a) के तहत ”उचित" दर, जो सामान्यतः एजेंसी दरों द्वारा सिद्ध होती है।.निजी बीमा कंपनी के साथ अन्यथा अनुबंध किए जाने पर MCL 418.315 (श्रमिक क्षतिपूर्ति) दर पर सीमित; एजेंसी-दर प्रमाण अभी भी अनुबंधित अधिकता और गैर-पारिवारिक देखभाल पर लागू होता है।.
सीमा से अधिक देखभालकिफायती दाम पर परिवार के लिए उपयुक्त।.बीमा कंपनी अनुबंधित अतिरिक्त पारिवारिक घंटों के भुगतान या (ख) उचित एजेंसी दर पर पेशेवर/एजेंसी देखभाल प्रदाताओं द्वारा भुगतान।.
11 जून, 2019 से पहले की चोटेंकैप लागू नहीं होता—एंडरी बनाम यूएसएए कैजुअल्टी इंश्योरेंस कंपनी., 514 मिशि 207 (2023) में कहा गया है कि 2019 के अटेंडेंट-केयर और शुल्क-अनुसूची की सीमाएं पूर्वव्यापी रूप से लागू नहीं होती हैं।.वही। एंडरी विरासत के दावों की रक्षा करता है।.
कुशल नर्सिंग सुविधा / एजेंसी सेटिंगMCL 500.3107 के तहत उचित शुल्क।.अपरिवर्तित। 56 घंटे की सीमा केवल घर की देखभाल के लिए है।.

सुधार के बाद भी नीति भाषा का महत्व क्यों है

वैधानिक सीमाएँ कहानी का केवल एक हिस्सा हैं। स्मेजल बनाम बेक, ___ मिश ऐप ___ (2024) (डॉकट संख्या 363394, 18 अप्रैल, 2024 को तय), मिशिगन कोर्ट ऑफ अपील्स ने एक प्रकाशित राय में कहा कि जहाँ एक बीमित व्यक्ति ने “असीमित” स्वीकार्य-व्यय कवरेज का चयन किया और पॉलिसी में स्पष्ट रूप से उन स्वीकार्य व्ययों के भीतर परिचारक देखभाल शामिल थी, बीमाकर्ता 56-घंटे की सीमा पर भरोसा नहीं कर सकता क्योंकि उसने व्यापक कवरेज प्रदान करने के लिए अनुबंध किया था।. एमसीएल 500.3157(11) स्पष्ट रूप से एक बीमाकर्ता को उपधारा (10) के प्रति घंटा सीमा से अधिक के लिए अनुबंध करने की अनुमति देता है। परिणाम तथ्य- और नीति-विशिष्ट है, लेकिन यह इस बात पर प्रकाश डालता है कि हम बीमाकर्ता के “कैप” को अंतिम शब्द के रूप में स्वीकार करने से पहले हमेशा पूर्ण नीति, घोषणा पृष्ठ और किसी भी पीआईपी एंडोर्समेंट को क्यों प्राप्त करते हैं और उनका विश्लेषण करते हैं।.

सही प्रति घंटा दर निर्धारित करना (हार्ड्रिक और डगलस)

बीमाकर्ता द्वारा भुगतान किए जाने वाले घंटों के लिए - चाहे 56 घंटे की सीमा के भीतर या बाहर - इस पर एक लड़ाई दर यह लगभग सुनिश्चित है। बीमाकर्ता आम तौर पर पारिवारिक देखभाल करने वालों को कम-कौशल वाले "होम हेल्थ एड्स" के रूप में वर्गीकृत करते हैं और प्रति घंटे $10 से $13 का भुगतान करते हैं।. हार्डरिक बनाम ऑटो क्लब इंश्योरेंस एसोसिएशन, 294 मिच ऐप 651 (2011), और मिशिगन सुप्रीम कोर्ट के बाद के निर्णय में डगलस बनाम ऑलस्टेट इंश्योरेंस कंपनी., 492 मिच 241 (2012), दोनों मिलकर उस एक-आकार-सभी-पर-फिट होने वाले दृष्टिकोण को खारिज करते हैं—हालांकि कोई भी मामला राज्यव्यापी एक निश्चित दर निर्धारित नहीं करता।.

हार्ड्रिक इसमें एक युवा व्यक्ति शामिल था जिसे गंभीर मस्तिष्क चोट लगी थी और जिसके माता-पिता को चौबीसों घंटे निगरानी के लिए निर्देशित किया गया था। ACIA ने उन्हें बुनियादी होम-हेल्थ-एड दर पर भुगतान किया। एजेंसी द्वारा तुलनीय कार्य करने वाले व्यवहार तकनीशियनों के साक्ष्य सुनने के बाद जूरी ने प्रति घंटे $28 का निर्णय सुनाया। अपीलीय न्यायालय ने अंततः खोज-दंड (डिस्कवरी-सैंक्शन) मुद्दे पर उस विशिष्ट निर्णय को रद्द कर दिया (ट्रायल कोर्ट ने अनुचित रूप से ACIA को साक्ष्य प्रस्तुत करने से रोका था) और नए मुकदमे के लिए वापस भेज दिया। हालांकि, इस मामले का यह तर्क देने के लिए व्यापक रूप से हवाला दिया जाता है कि उपयुक्त प्रति घंटा दर तथ्यों पर निर्भर करती है और एजेंसी का साक्ष्य परिवार द्वारा प्रदान की गई देखभाल के मूल्य का प्रमाण है—विशेष रूप से जब देखभाल करने वाले का वास्तविक नौकरी वर्गीकरण एक उच्च-कुशल स्तर (व्यवहारिक तकनीशियन, प्रमाणित नर्स सहायक, एलपीएन, पंजीकृत नर्स) से मेल खाता है।.

डगलस सबूत संबंधी नियम को और स्पष्ट किया। एक तथ्य-खोजकर्ता मई स्वास्थ्य-देखभाल एजेंसियों के आधार पर परिवार के सदस्य की देखभाल के लिए प्रति घंटा दर अपने कर्मचारियों को मुआवजा दें—यानी, एजेंसी वेतन डेटा। एजेंसी अपने मरीज़ों से शुल्क लेता है (बिलिंग दर, जिसमें ओवरहेड और लाभ शामिल हैं), सर्वोच्च न्यायालय ने कहा कि यह परिवार द्वारा प्रदान की गई सेवाओं की उचित दर से बहुत अधिक दूर है और अपने आप में प्रमाणिक नहीं है।.

व्यावहारिक सबक: स्थानीय एजेंसी को समन मजदूरी डेटा और दर अनुसूचियों, प्रत्येक प्रलेखित कार्य को संबंधित कौशल स्तर से मिलाएं, और उस साक्ष्य को समायोजक को जल्दी प्रस्तुत करें। सही ढंग से उपयोग किया गया, हार्ड्रिक और डगलस बीमाकर्ता की शुरुआती पेशकश से काफी ऊपर की दर को आगे बढ़ाने के लिए एक शक्तिशाली साक्ष्य ढांचा प्रदान करें—हालांकि इनमें से कोई भी राज्यव्यापी निश्चित न्यूनतम दर निर्धारित नहीं करता है।.

परिवार देखभालकर्ता के लिए दस्तावेज़ीकरण प्लेबुक

अधिकांश परिचारक-देखभाल अस्वीकृतियाँ इस बारे में नहीं हैं कि देखभाल की आवश्यकता थी या नहीं - वे इस बारे में हैं कि क्या दावेदार ने साबित किया कि यह प्रदान की गई थी। वास्तविक समय में प्रमाण बनाएं।.

  • प्रिस्क्रिप्शन. उपचार करने वाले चिकित्सक से लिखित प्रिस्क्रिप्शन या आदेश प्राप्त करें, जिसमें प्रति दिन घंटों की संख्या और आवश्यक पर्यवेक्षण का स्तर निर्दिष्ट हो। प्रत्येक आईएमई या प्रगति दौरे पर पुनः जारी करें।.
  • दैनिक लॉग. तारीख-वार, हस्ताक्षरित लॉग को कार्य और समय के अनुसार विभाजित करके रखें. प्रत्येक प्रविष्टि प्रिस्क्रिप्शन में एक श्रेणी से मेल खानी चाहिए. अस्पष्ट प्रविष्टियां (“पूरा दिन पिताजी की मदद की”) आंशिक अस्वीकृति का सबसे आम कारण हैं.
  • देखभालकर्ता समझौते. पारिवारिक-देखभाल व्यवस्था को लिखित रूप में दर्ज करें। घंटे की दर, घंटों, कार्यों और भुगतान की अपेक्षा बताएं - यह “हुई” तत्व को संतुष्ट करता है डगलस.
  • एजेंसी दर तुलनीय. दो या तीन स्थानीय एजेंसियों से देखभाल के समान स्तर की पेशकश करने वाले दर अनुसूचियों को प्राप्त करें। उन्हें सहेजें और मांग से संलग्न करें।.
  • समय पर जमा करें।. बीमाकर्ता को कम से कम मासिक आधार पर चालान जमा करें। MCL 500.3145(2) के तहत एक-वर्ष-पूर्व का नियम मुकदमे से एक साल से अधिक पहले हुए खर्चों की वसूली को रोकता है (MCL 500.3145(3) के तहत समय-अवधि को छोड़कर)। देर से कागजी कार्रवाई अटेंडेंट-केयर मामलों में सबसे महंगा टालने योग्य त्रुटि है।.
अभ्यास नोट: यदि बीमाकर्ता एम सी एल 500.3157a के तहत घंटे या दर पर विवाद करने हेतु उपयोगिता समीक्षा को ट्रिगर करता है, तो किसी प्रदाता को मुकदमा दायर करने से पहले डीआईएफएस प्रशासनिक अपील को समाप्त करने की आवश्यकता नहीं है। देखें ट्रू केयर फिजिकल थेरेपी बनाम ऑटो क्लब ग्रुप इंश्योरेंस कंपनी., मिशिगन कोर्ट ऑफ अपील्स 2023।.

संबंधित ज्ञानकोश लेख

मिशिगन नो-फॉल्ट पीआईपी समय-सीमा: वन-ईयर-बैक नियम . मोटरसाइकल PIP मैरी फ्री बेड के बाद प्राथमिकता . मिशिगन नो-फॉल्ट बीमा अवलोकन . व्यक्तिगत चोट अभ्यासों

अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

मेरे जीवनसाथी हर दिन 14 घंटे देखभाल प्रदान करते हैं। बीमा कंपनी का कहना है कि वे केवल 8 घंटे का भुगतान कर सकते हैं। क्या यह सही है?

नहीं। प्रतिदिन आठ घंटे का मतलब प्रति सप्ताह 56 घंटे होता है, जो कि 500.3157(10) MCL के तहत पति/पत्नी द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल के लिए बीमाकर्ता द्वारा स्वचालित रूप से भुगतान करने की वैधानिक सीमा है। प्रति सप्ताह शेष 42 घंटे अभी भी देय हैं—उनका भुगतान अतिरिक्त पारिवारिक घंटे के लिए लिखित अनुबंध के माध्यम से (जिस पर मिशिगन के अधिकांश प्रमुख बीमाकर्ताओं ने विचार करने पर सहमति व्यक्त की है) या एक पेशेवर एजेंसी देखभालकर्ता के माध्यम से किया जाना चाहिए। मरीज देखभाल नहीं खोता है; बीमाकर्ता के पास केवल इसके लिए भुगतान करने के विकल्प होते हैं।.

मेरे माता-पिता को 11 जून 2019 से पहले चोट लगी थी। क्या 56 घंटे की समय सीमा लागू होती है?

नहीं। में एंडरी बनाम यूएसएए कैजुअल्टी इंश्योरेंस कंपनी., 514 मिशिगन 207 (2023) में, मिशिगन सुप्रीम कोर्ट ने फैसला सुनाया कि चिकित्सा शुल्क अनुसूची और परिवार परिचारक-देखभाल सीमा लगाने वाले 2019 के संशोधनों, 2019 के शुरू होने की प्रभावी तिथि से पहले हुई दुर्घटनाओं वाले बीमाकृतों पर पूर्वव्यापी रूप से लागू नहीं होते हैं। संशोधन-पूर्व विनाशकारी दावेदारों को, बिना किसी वैधानिक घंटे की सीमा के, 2019 के पूर्व उचित-दर मानक पर परिचारक देखभाल का अधिकार है।.

बीमा कंपनी को मेरी माँ को मेरे द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल के लिए प्रति घंटा कितनी राशि का भुगतान करना चाहिए?

दर MCL 500.3107(1)(a) के तहत उचित होनी चाहिए। हार्डरिक बनाम ऑटो क्लब इंश्योरेंस एसोसिएशन, दर स्थानीय एजेंसियों द्वारा सीएनए-स्तर या व्यवहार-तकनीशियन-स्तर की देखभाल करने वाले देखरेखकर्ताओं द्वारा समान कौशल स्तर पर समान कार्य करने के लिए लिए जाने वाले शुल्कों के संदर्भ में निर्धारित की जाती है। सीएनए-स्तरीय या व्यवहार-तकनीशियन-स्तरीय देखभाल प्रदान करने वाले परिवार के सदस्य को फ्लैट सहायक दर के बजाय सीएनए या व्यवहार-तकनीशियन दर का हकदार है। दो या तीन स्थानीय एजेंसी अनुसूचियों को निकालें और उनके विरुद्ध बेंचमार्क करें।.

क्या मेरे परिवार का सदस्य मेरे सोते समय के घंटों के लिए भुगतान प्राप्त कर सकता है?

हाँ, जब प्रेषित करने वाले चिकित्सक द्वारा रात भर की निगरानी का आदेश दिया जाता है और देखभाल करने वाला व्यक्ति परिसर में मौजूद होता है और प्रतिक्रिया देने के लिए उपलब्ध होता है। जागने के घंटों के दौरान सक्रिय व्यक्तिगत देखभाल और रात भर ऑन-कॉल निगरानी, दोनों ही प्रतिपूर्ति योग्य हैं, हालांकि बीमाकर्ता कभी-कभी रात भर “जागृत निगरानी” या “नींद चक्र” दर पर कम भुगतान करते हैं। स्तर और दर को प्रिस्क्रिप्शन और देखभाल करने वाले समझौते में निर्दिष्ट किया जाना चाहिए।.

बीमाकर्ता हमारे द्वारा मांगे गए पैसों का केवल एक हिस्सा दे रहा है। क्या हमें देखभाल जारी रखनी चाहिए?

हाँ—बीमाकर्ता पर दबाव बनाने के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक देखभाल को रोकना आमतौर पर घायल व्यक्ति को नुकसान पहुँचाता है और कानूनी मामले को कमजोर करता है। हर घंटे दस्तावेज़ीकरण जारी रखें, लिखित रूप में मामले को उच्च स्तर पर उठाएँ, और प्रथम-पक्ष PIP कार्रवाई दायर करने के लिए वकील से परामर्श करें। यदि बीमाकर्ता का इनकार अनुचित है, तो MCL 500.3148(1) अनदेय लाभों के अतिरिक्त वकील शुल्क का प्रावधान करता है और MCL 500.3142 के तहत बकाया PIP लाभों पर 12% वैधानिक ब्याज लागू होता है।.

मिशिगन में घायल? अकेले इसका सामना न करें।.

अटॉर्नी मैनी चहल के साथ निःशुल्क, गोपनीय समीक्षा। कोई शुल्क नहीं जब तक कि हम वसूली न करें।.

1-844-624-2425 पर कॉल करें